Bulletin d'adhésion

Si vous souhaitez adhérer à l'Association du Musée Hospitalier Régional de Lille ou renouveler votre adhésion, imprimez puis remplissez ce bulletin.
Vous pouvez aussi télécharger un document en PDF en bas de page.

L'année est valable pour une année civile.

Les reçus 2018 seront envoyés au début de l'année 2019.

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déclare

  • adhérer
  • renouveler mon adhésion pour l'année.............. à l'Association du Musée hospitalier régional et verse la somme de ........................EUROS à l'ordre du "Musée hospitalier régional de Lille"

Cotisations :

Individuel : 20 euros.
Couple : 30 euros.
Bienfaiteur : 40 euros
Donateur (à partir de 40 euros) : ..................euros
Organismes (Associations, établissements scolaires, collectivités locales...) : 25 euros

Je désire un reçu : OUI - NON

Souhaitez-vous recevoir notre lettre d'information :

  • par courrier : OUI - NON
  • par email : OUI - NON

Bulletin à envoyer avec votre règlement à l'ordre du : " Musée Hospitalier Régional de Lille" à :

M. le Trésorier
Association du Musée Hospitalier Régional de Lille
BP 1267
59014 Lille Cedex

Bulletin adhésion en PDF

Bulletin pour une adhésion individuelle, couple, bienfaiteur et donateur.

Bulletin d'adhésion 2018